博愛醫(yī)院早前公布一名女病人的活組織樣本，與另一名癌癥患者的樣本混雜，女事主被診斷患有子宮內(nèi)膜癌，切除子宮、卵巢及輸卵管後，院方證實(shí)她並無患癌。醫(yī)院成立根源分析委員會(huì)調(diào)查事件成因及提出改善建議，並於今日(10日)公布事件的根源分析報(bào)告。委員會(huì)調(diào)查後確認(rèn)，職員在實(shí)驗(yàn)室工作枱上處理一名癌癥病人的樣本時(shí)，該癌癥病人部分微細(xì)樣本組織被濺到下一個(gè)樣本器皿，即涉事病人樣本所使用的器皿上，引致發(fā)生樣本混雜的情況。
委員會(huì)認(rèn)為，用來存放未被使用的樣本器皿的位置，與處理樣本的工作枱相連，再加上樣本器皿開口朝上擺放，設(shè)備擺放位置不理想，需要改善，以減低樣本被混雜的風(fēng)險(xiǎn)。
委員會(huì)指，工作指引訂明實(shí)驗(yàn)室在處理不同病人的樣本前，須先檢查清楚樣本器皿是否潔淨(jìng)。雖然實(shí)驗(yàn)室職員曾懷疑器皿中的樣本組織體積與紀(jì)錄描述有異，但由於樣本微細(xì)並與樣本記錄描述差異不大，因此職員繼續(xù)進(jìn)行化驗(yàn)程序，未有進(jìn)一步跟進(jìn)。
委員會(huì)建議，遮蓋存放未被使用的樣本器皿的位置，並將器皿開口倒轉(zhuǎn)擺放，減低病人樣本被混雜的風(fēng)險(xiǎn);加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室職員有關(guān)處理樣本的培訓(xùn)及監(jiān)督，提醒職員務(wù)必仔細(xì)檢查所使用的樣本器皿，確保器皿為潔淨(jìng)可用;建立清晰的風(fēng)險(xiǎn)指引，以妥善處理樣本懷疑被混雜等實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)事件;實(shí)驗(yàn)室職員應(yīng)加強(qiáng)溝通，提升警覺性，如有疑問，應(yīng)尋求上級(jí)專業(yè)意見等。
博愛醫(yī)院已經(jīng)向病人及家屬解釋調(diào)查結(jié)果，並再次就事件致歉，會(huì)繼續(xù)跟進(jìn)病人的臨床情況，跟進(jìn)及落實(shí)有關(guān)建議，以防止同類事件再次發(fā)生。（圖為資料圖）
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